경추염좌 S13.4 코드, 진단서 한 줄이 정하는 보험 처리

이 글은 태림한의원교통사고 진료 안내의 일부입니다. 증상이 오래되거나 반복된다면 진료로 원인을 확인해 보세요.

진단서를 받아 들고 병명 칸 옆의 S13.4라는 글자를 한참 들여다보셨을 거예요. 보험사에 낼 서류인데 뜻을 모르니 마음이 쓰일 수밖에 없죠.

이 코드 하나 때문에 보험 처리가 달라지는 건 아닐까요?

S13.4는 정확히 어떤 병명을 뜻하나요?

S13.4는 통계청 한국표준질병·사인분류(KCD)에서 ’경추의 염좌 및 긴장’을 뜻합니다. 목뼈 주변 인대와 근육이 외부 힘으로 늘어나거나 손상된 상태입니다. S로 시작하는 코드는 손상(외상) 장에 속합니다.

목이 아프다는 증상은 같아도 코드는 여러 갈래로 나뉩니다. 자주 함께 거론되는 코드를 표로 정리해 두겠습니다.

S 코드는 ’다친 일’이 있었다는 뜻입니다. M 코드는 질환 자체를 가리킵니다. 한의원에서도 같은 KCD 체계로 진단명을 적습니다.

교통사고 뒤 목이 뻣뻣해지는 편타손상(채찍처럼 목이 젖혀지며 생기는 손상)도 대개 S13.4로 기재됩니다. 경추염좌 증상 회복 기간

코드가 정해지면 다음 질문은 하나입니다. 어느 보험으로 처리되느냐입니다.

같은 S13.4인데 어느 보험으로 처리되나요?

보험을 정하는 것은 코드가 아니라 다친 경위입니다. 교통사고는 자동차보험, 업무 중 사고는 산재보험, 그 밖의 일상 손상은 건강보험으로 처리됩니다. 코드가 같아도 비용 구조와 서류가 달라집니다.

업무 중 다쳤다면 근로복지공단에 요양급여를 신청합니다. 승인되면 산재보험으로 처리됩니다.

세 갈래 가운데 2023년 이후 규칙이 가장 크게 바뀐 쪽은 교통사고입니다.

교통사고 경추염좌는 어떤 순서로 처리되나요?

사고 접수, 접수번호 확보, 진료, 진료비 정산 순서입니다. 접수번호가 있으면 자동차보험으로 진료가 접수됩니다. 자동차보험 진료비 심사는 건강보험심사평가원이 맡습니다.

단계 1: 사고 접수와 접수번호

상대방 또는 본인 보험사에 사고를 접수합니다. 이때 받은 접수번호가 이후 모든 절차의 기준이 됩니다.

단계 2: 진료와 상병코드 기재

진료 때 접수번호를 알립니다. 진단서에는 S13.4 같은 상병코드가 적힙니다. 진료 수가는 국토교통부 자동차보험 진료수가 기준을 따릅니다.

단계 3: 상해급수 확인

경추 염좌는 대개 경상 범위(12-14급)로 분류됩니다. 급수표는 국가법령정보센터의 자동차손해배상 보장법 시행령 별표에 있습니다. 최종 급수는 진단 내용을 보고 보험사가 정합니다.

단계 4: 4주를 넘길 때

2023년 1월 1일 이후 사고부터 달라진 점이 있습니다. 경상환자가 4주를 넘겨 치료받으려면 진단서 등 입증자료를 내야 합니다.

본인 과실이 있을 때

금융위원회가 2021년 9월 30일 발표한 자동차보험 제도개선에 따라, 2023년 1월 1일 이후 사고에서 경상환자(상해급수 12-14급)는 대인배상Ⅰ 한도를 넘는 치료비 가운데 본인 과실분을 본인 보험(자기신체사고·자동차상해) 또는 자비로 부담합니다. 중상환자(1-11급)와 보행자(이륜차·자전거 포함)는 적용되지 않습니다.

예를 들어 경상환자의 본인 과실이 20%라면, 대인배상Ⅰ 한도를 넘는 치료비의 20%가 본인 몫입니다. 근거는 자동차보험 표준약관 개정입니다. 자동차손해배상 보장법이 바뀐 것은 아닙니다. 교통사고 자동차보험 접수번호

교통사고가 아니라면 이야기는 건강보험으로 넘어갑니다.

건강보험으로 처리하면 본인부담은 몇 %인가요?

한의원 외래의 침·뜸·부항 같은 급여 항목은 본인부담 30%가 기본입니다. 추나요법은 별도 고시 기준을 따릅니다. 약침과 첩약은 경추염좌에서 대부분 비급여입니다. 65세 이상은 총진료비 구간별 기준이 따로 있습니다.

국민건강보험 고시 제2021-10호 기준, 추나요법 본인부담률은 50%입니다. 다만 디스크·척추협착증 외 근골격계 질환에 복잡추나를 받으면 80%입니다. 급여는 환자 1인당 연간 20회까지입니다.

경추염좌는 디스크·척추협착증이 아닌 근골격계 질환입니다. 그래서 고시 문구대로라면 복잡추나에 80% 구간이 붙습니다. 단순추나와 특수추나는 50%입니다.

건강보험 본인부담 구조는 국민건강보험공단 자료로 확인할 수 있습니다.

여기까지가 공적 보험입니다. 실손보험은 또 다른 기준이 붙습니다.

실손보험 청구 때 S13.4 코드는 어떻게 쓰이나요?

실손보험은 서류에 적힌 상병코드로 보장 대상을 확인합니다. 한방 급여 항목의 본인부담분은 대개 보장 대상입니다. 한방 비급여는 가입 시기와 약관에 따라 제외되는 경우가 많습니다.

청구할 때 흔히 쓰이는 서류는 다음과 같습니다.

• 진료비 영수증: 급여와 비급여 금액이 나뉘어 적힙니다
• 진료비 세부내역서: 항목별 단가와 횟수가 나옵니다
• 진단서 또는 처방전: 상병코드(S13.4)가 들어갑니다

청구 금액이 적으면 진단서 없이 처리되기도 합니다. 다만 기준은 보험사마다 다릅니다. 실손보험 상품 구조는 금융감독원 자료에서 볼 수 있습니다.

교통사고 건의 실손 적용 범위는 약관마다 다릅니다. 이 부분은 가입한 보험사의 설명을 기준으로 보셔야 합니다. 한방 실손보험 청구 서류

서류와 비용을 정리했다면, 코드와 무관하게 먼저 살필 증상이 있습니다.

코드와 별개로 먼저 확인해야 할 증상은?

팔다리 저림, 힘 빠짐, 대소변 이상, 심한 두통이나 어지럼은 염좌 이상의 손상 신호일 수 있습니다. 이런 경우 영상 검사가 가능한 의료기관 진료가 우선 필요할 수 있습니다. 염좌 코드가 붙었다고 신경 손상이 배제된 것은 아닙니다.

한방 진료와 양방 검사·치료는 병행할 수 있습니다. 침이나 추나는 목 주변 근육 긴장 완화에 도움이 될 수 있습니다. 다만 회복 속도는 사람마다 다릅니다.

진단서의 S13.4는 보험 처리의 출발점입니다. 실제 비용은 다친 경위와 받는 진료 항목이 정합니다.