출근길 교통사고, 산재와 자동차보험 중 무엇으로 처리할까요?

이 글은 태림한의원교통사고 진료 안내의 일부입니다. 증상이 오래되거나 반복된다면 진료로 원인을 확인해 보세요.

출근길에 사고가 나면 대개 연락처만 주고받고 일단 회사로 가시잖아요. 지각이 더 급하니까요.

점심 무렵 목 뒤가 묵직해지면 그제야 마음이 바빠질 거예요. 상대 보험으로 할지, 산재로 할지부터 정해야 하니까요. 회사 일을 하다 다친 것도 아닌데 말이죠.

“출근하다 다친 것도 산재가 되나요?”

“산재로 하면 회사에 눈치 보이지 않을까요?”

두 질문 모두 제도를 알면 답이 정리됩니다. 진료비와 보험 처리가 어떻게 흘러가는지 법령과 공단 자료를 기준으로 정리해 두겠습니다. 교통사고 한의원 자동차보험 접수 절차

출근길 교통사고도 산재로 인정되나요?

인정됩니다. 고용노동부는 2018년 1월 1일부터 출퇴근 재해를 산재로 보는 제도를 시행했습니다. 통상적인 경로와 방법이면 자가용·버스·지하철·도보 모두 해당합니다. 경로를 벗어난 중에 난 사고는 원칙적으로 빠집니다.

그전에는 통근버스처럼 사업주가 관리하는 교통수단만 인정됐습니다. 지금은 산업재해보상보험법 제37조가 범위를 넓혀 두었습니다. 회사 차량이 아니어도 된다는 뜻입니다.

산업재해보상보험법 제37조 제1항 제3호 나목은 출퇴근 재해를 “그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고”로 정하고 있다.

경로를 잠깐 벗어났다면 어떻게 되나요?

일탈·중단 중의 사고는 출퇴근 재해로 보지 않는 것이 원칙입니다. 다만 일상생활에 필요한 행위는 예외로 다룹니다. 그 사유는 산업재해보상보험법 시행령 제35조에 있습니다.

• 출근 전 일상용품을 사러 들른 경우
• 아이를 어린이집이나 학교에 데려다준 경우
• 의료기관이나 보건소 진료를 들른 경우
• 선거일에 투표소를 들른 경우

이런 경우 볼일을 마치고 원래 경로로 돌아온 뒤의 사고는 출퇴근 재해로 볼 수 있습니다. 볼일을 보던 중의 사고는 사안별로 판단됩니다. 근로자의 고의·자해·범죄행위가 원인이면 인정되지 않습니다. 음주운전 사고가 여기에 해당할 수 있습니다.

인정 범위를 확인했다면, 남는 문제는 어느 보험으로 처리할지입니다.

산재와 자동차보험, 어느 쪽으로 처리해야 셈이 맞을까요?

둘 중 하나를 고를 수 있고, 같은 손해를 이중으로 받지는 못합니다. 산재는 본인 과실을 따지지 않고 휴업급여로 평균임금의 70%를 지급합니다. 자동차보험은 위자료가 있지만 과실 비율만큼 상계됩니다. 본인 과실이 클수록 산재 쪽 셈이 나아지는 경우가 많습니다.

간단한 사례로 계산해 보겠습니다. 평균임금과 실제 수입이 하루 10만 원으로 같다고 가정합니다. 산재 휴업급여는 하루 7만 원입니다. 자동차보험 휴업손해는 하루 8만 5천 원이 기준이 됩니다.

숫자만 보면 자동차보험이 1.2배 많습니다. 하지만 본인 과실이 30%라면 자동차보험 쪽 손해액에 과실상계가 적용될 수 있습니다. 산재로 처리해도 위자료처럼 산재가 다루지 않는 손해는 상대 보험사에 따로 청구할 수 있습니다.

운전 중 경상이었다면 과실 치료비 규정은 어떻게 적용되나요?

금융위원회는 2021년 9월 30일 자동차보험 제도 개선안을 발표했습니다. 근거는 자동차보험 표준약관 개정이며, 자동차손해배상보장법 개정이 아닙니다.

금융위원회 2021년 9월 30일 발표 요지: 경상환자 치료비 가운데 대인배상Ⅰ 한도를 넘는 본인 과실분은 본인 보험 또는 자비로 처리한다(2023년 1월 1일 이후 사고).

2023년 1월 1일 이후 사고에서 경상환자(상해급수 12-14급)는 대인배상Ⅰ 한도를 넘는 치료비 가운데 본인 과실분을 본인 보험(자기신체사고·자동차상해) 또는 자비로 부담합니다. 중상환자(1-11급)와 보행자(이륜차·자전거 포함)는 적용되지 않습니다.

과실 20%면 전체 치료비가 아니라 한도를 넘는 치료비의 20%입니다. 걸어서 출근하다 차에 치였다면 보행자라 이 규정과 무관합니다. 운전 중 사고라면 산재가 과실과 관계없이 요양급여를 지급한다는 점이 판단에 영향을 줄 수 있습니다. 교통사고 경상환자 과실 치료비

보험을 정했다면, 진료비가 실제로 어떻게 정산되는지가 다음 궁금증일 겁니다.

산재로 처리하면 한의원 진료비는 어떻게 정산되나요?

산재가 승인되면 요양급여 항목의 진료비는 근로복지공단과 산재보험 의료기관 사이에서 정산됩니다. 급여 범위를 벗어난 항목은 본인 부담이 생길 수 있습니다. 승인 전 진료는 건강보험으로 먼저 처리하고, 승인 뒤 정산하는 흐름이 일반적입니다.

산재 요양급여는 산재보험 의료기관에서 받은 진료를 대상으로 합니다. 지정 여부는 근로복지공단 누리집의 의료기관 찾기에서 조회할 수 있습니다. 한의원도 지정 대상에 포함됩니다.

요양급여에는 진찰·검사·처치·약제가 들어갑니다. 침(가는 바늘로 경혈을 자극하는 시술), 뜸, 부항(컵의 음압으로 피부를 당기는 시술)처럼 건강보험 급여 한방 항목이 있습니다. 이런 항목은 산재에서도 요양급여로 다뤄지는 경우가 많습니다. 세부 인정 범위와 횟수는 공단 기준을 따릅니다.

승인 전과 승인 뒤, 진료비 흐름은 어떻게 달라지나요?

• 승인 전: 건강보험으로 진료비를 처리합니다. 본인부담분은 일단 본인이 냅니다.
• 승인 뒤: 공단과 국민건강보험공단이 서로 정산합니다. 먼저 낸 본인부담분은 요양비로 공단에 청구할 수 있습니다.
• 불승인 시: 건강보험 처리가 그대로 유지됩니다.
• 급여 밖 항목: 공단 기준에 없는 항목은 본인 부담이 남을 수 있습니다.

한 가지 기준이 더 있습니다. 3일 이내 요양으로 나을 수 있는 부상은 요양급여 대상이 아닙니다. 그래서 초진 때 적히는 예상 요양 기간이 처리 방식을 가릅니다.

자동차보험으로 처리할 때는 순서가 조금 다릅니다.

자동차보험으로 처리하면 한방 진료는 어떤 순서로 시작되나요?

상대 차량 보험사에 사고를 접수하면 접수번호가 나옵니다. 이 번호를 의료기관에 알려 주면 진료를 시작할 수 있습니다. 진료비 처리는 보험사 안내를 따르고, 진료비 심사는 건강보험심사평가원이 맡습니다.

건강보험심사평가원은 2013년 7월부터 자동차보험 진료비 심사를 맡고 있습니다. 진료 항목과 수가는 국토교통부가 고시하는 자동차보험 진료수가 기준을 따릅니다.

이 기준에는 침과 약침(한약 추출액을 경혈에 주입하는 시술)이 들어 있습니다. 추나요법(손으로 척추·관절을 바로잡는 수기 치료)과 한약도 포함됩니다. 어떤 항목이 인정되는지는 이 고시와 심사 자료로 확인됩니다.

상대가 없는 단독 사고라면 어떻게 되나요?

빙판에서 혼자 미끄러진 단독 사고라면 상대 대인배상이 없습니다. 이때 남는 선택지는 두 가지입니다. 본인 자동차보험의 자기신체사고·자동차상해 담보, 그리고 산재입니다. 단독 사고 통계상 겨울철 출근 시간대 비중이 높다는 점도 미리 알아 두면 좋습니다.

산재를 택했다면, 서류는 한 번에 갖추는 편이 덜 번거롭습니다.

산재 신청은 어떤 순서로 진행하나요?

요양급여신청서를 근로복지공단에 제출하면 절차가 시작됩니다. 본인이 직접 내도 되고, 산재보험 의료기관이 대행할 수도 있습니다. 사업주 확인은 신청 요건이 아닙니다. 보험급여 청구권은 3년이 지나면 소멸합니다.

단계 1: 사고 경위와 이동 경로 기록

경찰 신고 후 교통사고사실확인원을 발급받아 둡니다. 출근 경로와 시각을 보여 줄 자료도 모읍니다. 교통카드 이용 내역, 블랙박스 영상, 내비게이션 기록이 쓰일 수 있습니다.

단계 2: 초진과 소견서

산재보험 의료기관의 첫 진료 때 의료기관이 초진소견서를 작성합니다. 상병명과 예상 요양 기간이 여기에 적힙니다. 이 기간이 4일 이상이어야 요양급여 대상이 됩니다.

단계 3: 요양급여신청서 제출

공단 지사, 우편, 고용·산재보험 토탈서비스(온라인)로 낼 수 있습니다. 문의는 근로복지공단 고객센터(1588-0075)에서 받습니다.

단계 4: 자동차보험 처리 내역 알리기

이미 보험사에서 받은 치료비나 보상이 있다면 신청 때 함께 밝힙니다. 같은 성격의 손해는 산재 급여에서 그만큼 빠집니다.

단계 5: 승인 뒤 휴업급여 따로 신청

휴업급여는 요양급여와 별도로 신청합니다. 요양 기간이 길면 기간을 나눠 신청할 수 있습니다.

신청 전에 많이 망설이는 대목이 하나 더 남아 있습니다.

출퇴근 재해로 산재를 쓰면 회사에 불이익이 가나요?

출퇴근 재해로 지급된 보험급여는 사업장 산재보험료율의 개별 실적 조정에 반영하지 않습니다. 회사 관리 책임과 무관한 사고라는 취지입니다. 보험급여를 신청했다는 이유로 불이익을 주는 것도 법으로 금지돼 있습니다.

보험료 쪽 근거는 보험료징수법(고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률)입니다. 불이익 처우 금지는 산업재해보상보험법 제111조의2에 있습니다. 두 법령 모두 국가법령정보센터 자료로 원문을 확인할 수 있습니다.

산재 처리보다 응급 진료가 먼저인 증상은 무엇인가요?

의식이 흐려지거나 두통·구토가 심해지면 보험 처리보다 응급 진료가 먼저입니다. 팔다리 힘이 빠지거나 저림이 퍼지는 경우도 같습니다. 이런 경우 응급실이 있는 병원의 영상 검사가 필요할 수 있습니다.

• 사고 뒤 의식을 잃었거나 기억이 끊긴 경우
• 두통이 점점 심해지고 구토가 반복되는 경우
• 팔다리 힘이 빠지거나 저림 범위가 넓어지는 경우
• 대소변 조절이 어려워진 경우
• 숨이 차거나 가슴·배 통증이 이어지는 경우

며칠 뒤 슬슬 결리기 시작하는 목은 흔한 양상입니다. 편타손상(목이 앞뒤로 급히 젖혀지며 생기는 손상)이 대표적입니다. 다만 위 신호가 하나라도 있다면 한방 진료보다 양방 응급 진료가 우선입니다. 교통사고 편타손상 목 통증

출근길 사고는 어느 보험을 고르든 치료받을 길이 막히지 않습니다. 갈리는 지점은 본인 과실, 예상 요양 기간, 휴업 손해의 크기입니다. 이 세 가지를 먼저 적어 두면 어느 쪽 셈이 맞는지 가늠하기 쉬워질 수 있습니다.